KFZ - Schadensanzeige
Personendaten
Polizzennummer
Kunde
Firma
Telefon (8-18 Uhr)
E-Mail
Daten über den Vorfall
Datum
Uhrzeit
Land
Ort
Zeugen
Ja
Nein
Behördliche Aufnahme
Ja
Nein
Fahrzeugdaten
KFZ-Art
KFZ-Marke
Kennzeichen
Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls.
Schadenshergang
Nennen Sie bitte die verletzten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum, Art der Verletzung und Krankenhaus bzw. Arzt.
Verletzte
Beschreiben Sie bitte Art und Ausmaß der Beschädigung.
Schaden
Nennen Sie bitte die beteiligten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum und Polizzennummern.
Beteiligte
Nach dem Absenden erhalten Sie eine Sendebestätigungsseite und gegebenenfalls ein Bestätigungs-E-Mail.
Bestätigen
Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass die Schadensanzeige online erfolgt.