KFZ - Schadensanzeige  
     Personendaten
 
  Polizzennummer 
 
  Kunde 
 
  Firma 
 
  Telefon (8-18 Uhr) 
 
  E-Mail 
 
    
Daten über den Vorfall
 
  Datum 
 
  Uhrzeit 
 
  Land 
 
  Ort 
 
  Zeugen  Ja Nein
 
  Behördliche Aufnahme  Ja Nein
 
    
Fahrzeugdaten
 
  KFZ-Art 
 
  KFZ-Marke 
 
  Kennzeichen 
 
    
Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls.
 
  Schadenshergang 
 
    
Nennen Sie bitte die verletzten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum, Art der Verletzung und Krankenhaus bzw. Arzt.
 
  Verletzte 
 
    
Beschreiben Sie bitte Art und Ausmaß der Beschädigung.
 
  Schaden 
 
    
Nennen Sie bitte die beteiligten Personen mit Adresse und Telefonnummer, wenn möglich mit Geburtsdatum und Polizzennummern.
 
  Beteiligte 
 
    
Nach dem Absenden erhalten Sie eine Sendebestätigungsseite und gegebenenfalls ein Bestätigungs-E-Mail.
 
  Bestätigen  Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass die Schadensanzeige online erfolgt.