| Unfall - Schadensanzeige |
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Personendaten
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| Polizzennummer |
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| Versicherungsnehmer/in |
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| Telefon (8-18 Uhr) |
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| E-Mail |
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Daten über den Vorfall
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| Datum |
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| Uhrzeit |
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| Land |
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| Ort |
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| Zeugen |
Ja Nein
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| Behördliche Aufnahme |
Ja Nein
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Daten aus dem Vertrag
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| Tarif |
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| Versicherungssumme |
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Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls.
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| Schadenshergang |
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| Unfall bei |
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Art der erlittenen Verletzung(en)(ärztliche Diagnose).
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| Verletzungen |
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Erste Hilfe von (Arzt, Krankenhaus,...).
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| Erste Hilfe |
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Nur bei stationärer Behandlung
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| Welches Krankenhaus |
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| Wieviele Tage |
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Behandelnder Arzt
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| Name |
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| Strasse, Hnr. |
,
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| PLZ - Ort |
-
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| Arbeitsunfähigkeit |
wenn ja, voraussichtlich von bis
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Wird der Unfall nach Ansicht des behandelnden Arztes eine bleibende Invalidität zur Folge haben?
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| Invalidität |
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Nach dem Absenden erhalten Sie eine Sendebestätigungsseite und gegebenenfalls ein Bestätigungs-E-Mail.
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Nur eine wahrheitsgemäße und erschöpfende Beantwortung sichert Ihren Anspruch. Striche und andere Zeichen genügen nicht.
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| Bestätigen |
Ich stimme ausdrücklich zu, daß alle Ärzte, Krankenanstalten, Dentisten, Apotheken, Versicherungsträger, Behörden usw. im Sinne des Datenschutzgesetzes ermächtigt sind, der Generali Versicherung AG die zur Prüfung eines Leistungsanspruches erforderlichen Auskünfte zu übermitteln und entbinde diese von ihrer beruflichen Schweigepflicht.
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Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass die Schadensanzeige online erfolgt.
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