Unfall - Schadensanzeige  
     Personendaten
 
  Polizzennummer 
 
  Versicherungsnehmer/in 
 
  Telefon (8-18 Uhr) 
 
  E-Mail 
 
    
Daten über den Vorfall
 
  Datum 
 
  Uhrzeit 
 
  Land 
 
  Ort 
 
  Zeugen  Ja Nein
 
  Behördliche Aufnahme  Ja Nein
 
    
Daten aus dem Vertrag
 
  Tarif 
 
  Versicherungssumme 
 
    
Schildern Sie bitte den Ablauf des Vorfalls.
 
  Schadenshergang 
 
  Unfall bei 
 
    
Art der erlittenen Verletzung(en)(ärztliche Diagnose).
 
  Verletzungen 
 
    
Erste Hilfe von (Arzt, Krankenhaus,...).
 
  Erste Hilfe 
 
    
Nur bei stationärer Behandlung
 
  Welches Krankenhaus 
 
  Wieviele Tage 
 
    
Behandelnder Arzt
 
  Name 
 
  Strasse, Hnr.  ,
 
  PLZ - Ort  -
 
  Arbeitsunfähigkeit  wenn ja, voraussichtlich von bis
 
     Wird der Unfall nach Ansicht des behandelnden Arztes eine bleibende Invalidität zur Folge haben?
 
  Invalidität 
 
    
Nach dem Absenden erhalten Sie eine Sendebestätigungsseite und gegebenenfalls ein Bestätigungs-E-Mail.
 
     Nur eine wahrheitsgemäße und erschöpfende Beantwortung sichert Ihren Anspruch. Striche und andere Zeichen genügen nicht.
 
  Bestätigen  Ich stimme ausdrücklich zu, daß alle Ärzte, Krankenanstalten, Dentisten, Apotheken, Versicherungsträger, Behörden usw. im Sinne des Datenschutzgesetzes ermächtigt sind, der Generali Versicherung AG die zur Prüfung eines Leistungsanspruches erforderlichen Auskünfte zu übermitteln und entbinde diese von ihrer beruflichen Schweigepflicht.
 
     Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben und bin damit einverstanden, dass die Schadensanzeige online erfolgt.